“Por cada persona que empieza un tratamiento antirretroviral en el mundo, hay otras dos infecciones”

Desde que se inició la infección, ¿qué hemos aprendido de los pacientes con VIH?

Mucho. Mientras que en ausencia de tratamiento antirretroviral una persona que se infecta por VIH tiene un periodo de evolución de entre 7 y 12 años (en función de la edad que se tenga en el momento de la infección), al aplicar terapias esto mejora bastante. El problema es que para dar un tratamiento tienes que saber que estás infectado. Además, hemos aprendido mucho de las personas que están fuera de ese tiempo de progresión medio.

¿Quiere decir los pacientes especiales?

Podemos decir que hay personas expuestas no infectadas, progresores rápidos y progresores lentos o controladores que, a pesar de estar infectados, no desarrollan la enfermedad durante años. Hemos visto que este control del virus se debe en gran parte a un determinante genético que está en el cromosoma 6 humano y que tiene que ver con el complejo mayor de histocompatibilidad. Esto que suena tan complicado no es ni más ni menos que una molécula que determina cómo nuestro cuerpo le muestra al sistema inmunitario los microorganismos, es decir, cómo le dice: estás infectado del virus del sida, lucha contra él.

¿Y qué pasa con los que no son tan afortunados genéticamente?

Sí, una de las variables es genética, lo cual no quiere decir que todas las personas que controlan la infección tengan ese marcador genético. Hemos liderado importantes proyectos con pacientes que progresan muy rápido hacia el sida que, en cuestión de semanas a dos o tres años, desarrollan la enfermedad. Lo primero que nos ha fascinado es que el porcentaje de personas infectadas a las que les ocurre eso es más grande del que pensábamos: casi un 40% de pacientes sufren una caída muy peligrosa de sus defensas a los tres años de haberse infectado.

¿Por qué no se había visto esto antes?

Porque la mayor parte de infecciones cursan de forma asintomática. Cuando te diagnostican una infección por VIH no puedes saber qué día te has infectado. Sorprendentemente, hemos comprobado en casi un centenar de pacientes que uno de los marcadores importantes de la progresión rápida hacia el sida está en la misma razón por la que otros progresan poco, las moléculas mayores del complejo de histocompatibilidad. Sin embargo, la inmunidad humoral, los anticuerpos que desarrollamos contra el virus, desempeñan un papel muy poco significativo.

La clave sería, entonces, que nos pudieran decir cuál es la diferencia entre un paciente controlador y otro que no lo es.

No es ciencia ficción, ya hay propuestas para implementar una especie de microchip que, mediante un algoritmo, pueda decir la probabilidad de progresión en un cierto tiempo. De todas formas, siempre hablamos de probabilidades y aún no nos atrevemos a más. Todo esto son cosas que hemos aprendido en los últimos dos años, con lo cual sistematizarlo en la rutina clínica es muy arriesgado todavía.

Y el tipo de virus, ¿también influye?

Por primera vez estamos demostrando que el virus que infecta puede ser importante, ya que hay diferente tipo de virulencia. Encontramos que nuestros pacientes que progresan de forma más rápida se infectan con virus más virulentos, muy posiblemente porque se han infectado a partir de personas que estaban en un estadio muy tardío de su enfermedad. Está claro que necesitamos controlar muy bien el diagnóstico e intentar hacerlo lo más temprano posible, si bien la única ventana de intervención terapéutica que todavía puede permitir una recuperación del sistema inmunitario, una vuelta atrás en el deterioro que el virus produce, es en la fase aguda (las cuatro primeras semanas de la infección). A partir de la cuarta semana y hasta el sexto mes hablamos de infección temprana –y ya no está tan claro que se pueda volver atrás– y a partir del sexto mes es irreversible.

Pero ¿cuánta gente se entera de que está infectado a las cuatro semanas?

Desde luego, el diagnóstico temprano es muy complejo. Todo depende de cómo se evalúe el riesgo, si hay una persona sexualmente activa con diferentes parejas primero tendría que tomar precauciones para no infectarse, y segundo intentar identificar lo antes posible una infección. Diagnósticos tempranos nos permitirán predecir cuál puede ser la tasa de evolución de la enfermedad y llegar a decidir si un tratamiento muy precoz puede ayudar a conservar la inmunidad en esa persona.

¿De verdad ya estamos frente a una enfermedad crónica?

A mí me cuesta definir la infección por VIH como una enfermedad crónica, aunque es cierto que el avance en el sida ha sido espectacular. Dos años después de identificar la enfermedad se conocía el virus, a los cuatro teníamos tests diagnósticos, a los seis el primer medicamento y a los 14 un cóctel de medicamentos buenísimo. Pero hoy en día solo podemos tratar la infección por VIH, nunca curarla. Ahora, si una persona se infecta por VIH y tiene que recibir tratamiento, va a recibirlo para el resto de sus días y, además, ha de hacerlo bien, porque interrumpir el tratamiento va a generar resistencias a los antivirales y ocasionarle problemas. Con lo cual, hay que pensar en la dependencia, el coste y los efectos secundarios que pueden derivar de ese tratamiento.

¿La curación del sida es una utopía todavía?

Ahora tenemos buenos tratamientos con pocas pastillas al día, pero el objetivo de los que trabajamos es en curar. Y por ello entiendo administrar tratamiento durante un periodo limitado en el tiempo y después, con técnicas de inmunoestimulación, conseguir que ese paciente deje los fármacos sin que el virus rebrote en su sangre ni sea transmisible. El otro gran reto es conseguir una vacuna preventiva. Es decir, curar a los que ya están infectados y prevención para los que no lo están.

¿Cómo van los ensayos de la vacuna?

Es necesario tener una vacuna, aunque está siendo esquivo desde el punto de vista de la ciencia básica. Pero cada fracaso de la comunidad científica es un paso más en nuestro aprendizaje, tanto para el sida como para otras enfermedades. Hay que mejorar la inversión. Las empresas farmacéuticas pueden tener un interés modesto en investigar vacunas, ya que el posible retorno económico es dudoso. Pero para eso pagamos impuestos en todos los países, para cubrir investigación compleja en un campo donde la investigación privada no está siendo muy activa.

O sea que de momento los antirretrovirales son la mejor arma que tenemos.

No es la única, pero sí es la mejor. La historia del sida tiene otros éxitos. Por ejemplo, gracias a los antivirales dados en el momento del parto se ha reducido de forma tremenda la transmisión materno-infantil. Otro gran paso ha sido entender que la circuncisión masculina protege bastante –a niveles casi de vacuna–; o los microbicidas, que según algunos estudios sudafricanos muestran hasta un 30% de prevención. Además, ahora está la profilaxis preexposicional, es decir tomar medicamentos como prevención, aunque no sabemos cómo afrontarlo económicamente. Son grandes avances pero al final no es suficiente. Por cada persona que se infecta en el mundo y empieza un tratamiento antirretroviral, hay otras dos infecciones. Nunca llegamos a cogerlo, nos sigue ganando el virus.

¿Volvemos entonces a la prevención?

Siempre ha sido la mejor defensa. En la actualidad, seguimos teniendo casi el mismo número de nuevos diagnósticos que hace 15 años. Y eso es porque no percibimos el riesgo. Quizá porque el mensaje que erróneamente hemos lanzado es que es una enfermedad crónica, aunque hay una parte de verdad en ello. Es cierto que si yo me infecto y tomo antivirales mi esperanza de vida puede llegar a ser tan buena a la de una persona sin infección, pero por supuesto no igual. Puede que si envías el mensaje de que no pasa nada te expongas innecesariamente a una infección que no tienes por qué sufrir. Si hay riesgo, tienes que protegerte.