"En mujeres con cáncer, la interrupción del embarazo no mejora necesariamente el pronóstico"

¿Cuál es el orden de prioridades de un facultativo cuando tiene en sus manos la vida de una mujer embarazada que padece cáncer? ¿Cuáles son los protocolos de actuación?

La prioridad es abordar el estado y la fase del cáncer, de la misma manera que se haría fuera del embarazo. Aquí habría que atender individualmente las condiciones concretas del embarazo, en función del tiempo de gestación, en qué trimestre se encuentra el embarazo, etc. La prioridad del facultativo, es la concreción del momento en que se encuentra ese cáncer y el estado clínico de la paciente.

Una de las preguntas más importantes es saber si se continúa o no con el embarazo. ¿Bajo qué criterios se decide? ¿Cuándo se deben tomar decisiones sobre abortos y sobre partos prematuros?

Los criterios son diversos. Están en función, por un lado de la tipología del cáncer, su localización, su extensión, los modelos terapéuticos a emplear, la quimioterapia, radioterapia, cirugía, etc., y todo ello aplicado al momento en el que se encuentre la gestación, que obligará a tomar decisiones para la finalización o no de la gestación.

Entonces, ¿el aborto no sería la primera recomendación médica?

Por supuesto que no. Esta decisión dependerá del momento del diagnóstico y de las posibilidades y alternativas terapéuticas para cada momento de la gestación.

¿Hasta que punto interrumpir el embarazo puede garantizar un mejor pronóstico para la madre?

En mujeres enfermas de cáncer, la interrupción per se del embarazo no se correlaciona con una garantía de mejora de pronóstico, sino que supone una consecuencia derivada de las necesidades del protocolo terapéutico mejor que se haya decidido. Sobre todo en las etapas tempranas del embarazo, cuando cabe cuestionarse la necesidad médica de interrumpir la gestación.

¿Sobre qué bases científicas y morales se toman las decisiones?

Las bases científicas son las recomendaciones y los conocimientos centrados en la medicina basada en la evidencia. En cuanto a las bases morales, en este apartado yo añadiría el subtítulo de bases de contenido ético, intervendrían el principio de beneficencia y el de no maleficencia. Todo ello soportado por una base inherente a estos dos principios, que es el principio de autonomía del paciente.

¿A qué se deben los diagnósticos tardíos?

Puede deberse a que el diagnóstico se haga de manera meramente casual. En el momento en el que se detecta puede ser tarde desde el punto de vista de la fase de ese cáncer. El diagnóstico va a depender de que haya o no haya síntomas. O bien porque la paciente demore la consulta de esos síntomas primarios. Esto ocurre en cualquier ámbito de la medicina, no sólo en la oncología o en la oncología referida al embarazo, si bien es cierto, que la propia sintomatología normal de un embarazo puede encubrir síntomas que la paciente pudiese detectar.

¿Cómo se solventa la dificultad de realizar las pruebas diagnósticas habituales en estos casos?

Utilizando necesaria y adecuadamente todo el arsenal diagnóstico disponible y ajustándolo a cada caso en particular.

¿Es posible la realización de una biopsia?

Habitualmente, sí es posible. Sobre todo en cánceres que tengan posibilidad de abordaje fácil. Posiblemente, en cánceres de la cavidad abdominal habrá que cuestionarse la toma de tejido, pero cánceres de cualquier otra índole, tiroides, mama, vulva, cuello, etc. sí cabe la posibilidad de realizar una biopsia histológica. En cánceres hematológicos, otra manera de obtener información adicional es a través de determinaciones sanguíneas. En términos generales, el embarazo no contraindica necesariamente la realización de una biopsia.

¿Cómo se evalúa el grado de metástasis en una mujer embarazada?

Se valora, generalmente, con las mismas pruebas diagnósticas que se utilizan fuera del embarazo. Algunas pruebas como el TAC con contraste no se podrá hacer, una gammagrafía, una linfografía requieren una serie de irradiaciones que pueden estar contraindicadas en el embarazo. Pero se buscará llegar a la mayor calidad diagnóstica realizando todas las pruebas complementarias y necesarias.

¿Cuál es el cáncer más detectado durante el periodo de gestación?

Estadísticamente el cáncer más detectado es el cervical, seguido del cáncer de cuello uterino, casi en paralelo con el cáncer de mama. En un tercer lugar estarían cánceres de piel como el melanoma, los linfomas, etc.

¿Son más susceptibles las embarazadas de padecer cáncer?

A priori no. El embarazo no es ni más ni menos que un proceso biológico, fisiológico y reproductivo de nuestra especie. Por ello, no es en sí mismo un factor inductor oncológico.

¿Hasta qué punto es recomendable la cirugía en el embarazo?

Es recomendable siempre y cuando esté recomendada dentro del tratamiento general del cáncer. Si bien, habrá un tipo de cirugía demorable o no demorable, en función del tipo de cáncer, del curso y del estado del embarazo. La cirugía se fundamentará en la indicación.

¿Son excluyentes embarazo y tratamiento contra el cáncer?

No, no son excluyentes. En muchos casos son situaciones compatibles, en otros casos no. Pero una amplia gama del tratamiento contra el cáncer puede ser ejecutada durante el embarazo.

¿Qué opciones médicas se plantean en estos casos? ¿Qué tratamientos se plantean y qué efectos tienen sobre madre y feto?

Las opciones médicas son múltiples. Dependerán de que sean cánceres genitales, mamarios, hematológicos, de piel, digestivos, etc. Cada uno tendrá su abordaje específico, en base a la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia, etc., que haya que realizar a la paciente, y en base a la toma de decisiones más oportunas para cada momento de la gestación. Los efectos sobre la madre serían los mismos que tendría fuera del embarazo, con algunas modificaciones dependiendo del estado peculiar, hormonal y cronológico de la gestación. Los efectos sobre el feto dependerán del momento de la gestación. Hay una serie de efectos agudos como son el aborto, la toxicidad de órganos fetales, el parto prematuro de bajo peso, éstos se suelen dar cuando la quimioterapia se aplica entre el segundo y el tercer trimestre. Hay una serie de efectos teratógenos sobre el feto provocados por fármacos, sobre todo en el primer trimestre de la gestación, que en términos globales pueden dar lugar a un 10 por ciento de malformaciones. No obstante, y en términos generales, no hay necesariamente una sinergia entre mayor número de malformaciones y la quimioterapia en general. Dependerá del momento de la gestación en la que ésta se haya aplicado. En los fetos no se puede hablar de una evidencia ni una documentación rotunda, aunque pueda haber consecuencias de carácter secundario como puede ser el riesgo a la inmadurez pulmonar, etc. pero en definitiva no hay una repercusión potente sobre el feto, sobre todo si nos referimos a etapas últimas del embarazo.

¿Los partos son normales en este tipo de pacientes?

Si las circunstancias médicas de la mujer no lo impiden, así como el estado y el bienestar fetal del embarazo, el parto normal por vía vaginal, de entrada, no estaría contraindicado.

¿Cuántas posibilidades hay de mantener intacto el sistema reproductivo de la mujer tras padecer un cáncer durante el embarazo?

Dependerá de impacto negativo, defectivo o temporal que los tratamientos empleados como quimioterapia, radioterapia o los tratamientos quirúrgicos, tengan sobre el aparato reproductor de la mujer. Pueden ser agresiones o lesiones sobre el aparato reproductor tanto de tipo orgánico, como de tipo funcional. Pero, dependerá de los tratamientos empleados.

Quimioterapia y radioterapia son los tratamientos convencionales, ¿en qué periodos del embarazo son más peligrosos?

Siempre en las etapas iniciales del embarazo, que es donde está el periodo de la embriogénesis. Es el periodo más sensible y potencialmente este tipo de tratamientos son los más peligrosos. Pero igual que cualquier otro tipo de agente tóxico no relacionado con la oncología que pueda actuar en esta etapa del embarazo.

¿Tras la aplicación de la quimioterapia, la mujer puede volver a quedar embarazada?

Si la mujer queda libre de enfermedad tras la aplicación de los protocolos terapéuticos tras un seguimiento a corto, medio y largo plazo y conserva su potencial reproductivo normal, podría volver a quedar embarazada, siempre que el embarazo no esté contraindicado para la patología concreta que la mujer haya podido tener.

¿Qué protocolo médico se sigue si la mujer queda embarazada durante la quimioterapia o la radioterapia?

Es una situación poco probable, pero posible. La quimioterapia y la radioterapia afectan de alguna manera al potencial reproductivo del ovario y su capacidad para el desarrollo de ovocitos adecuado. No obstante, si se presentara esta situación, y en función del carácter tóxico de ambas terapias y su efecto en la embriogénesis, será adecuado proponer la interrupción terapéutica del embarazo en etapas tempranas, dado que está en curso un tratamiento. A pesar de que exista una alta probabilidad de aborto espontáneo en estas circunstancias.

¿Es posible la interrupción de los tratamientos de Tamoxifeno y Zoladex para quedar embarazada y después del parto continuarlos?

El tratamiento con estos fármacos o con cualquier otra terapia, si está instaurada, contraindica el embarazo en ese momento puntual. El hecho de que una paciente oncológica esté en tratamiento, contraindica el embarazo en ese momento concreto. Estos tratamientos permiten tener a la paciente controlada y libre de enfermedad. Por lo tanto, la parada de un protocolo terapéutico para un embarazo no es viable.

¿Tratar a la paciente con quimioterapia implica necesariamente una malformación en el feto?

No necesariamente. De hecho, se aplican protocolos terapéuticos, quimioterápicos, modificados para poder aplicarlos durante la gestación. Si bien, en el periodo de la embriogénesis, que es la etapa inicial donde el desarrollo orgánico es más sensible, suele ser más extendido ese concepto de propuesta de la interrupción del embarazo. Y si además hay que aplicar otras terapias a parte de la quimioterapia, puede haber esa necesidad de interrumpir el embarazo con carácter terapéutico.

¿La metástasis puede darse en el feto?

En un sentido teórico, podría darse metástasis en el feto por una vía clásica de extensión del cáncer, que es la diseminación por vía hematógena. Pero la placenta es una barrera biológica, hematopoyética, que impediría esta diseminación. Sin embargo, en determinados tipos de cáncer, como los hematológicos, sí se ha detectado metástasis tanto en el feto como en la placenta, con un pronóstico muy negativo. Aunque no todo cáncer va a provocar metástasis en el feto ni en la placenta.

¿Qué cánceres pueden ser reportados al feto?

No existen estudios concluyentes y exhaustivos en este sentido. De hecho el binomio cáncer y embarazo no es un factor de repercusión directa en el feto en términos generales, en casos aislados, por motivos diversos, habrá algún tipo de consecuencia fetal.

¿Cómo se explica que las células cancerosas rompan la barrera inmunológica del feto y lleguen a sobrevivir y a desarrollarse?

Excepciones de la regla. Es un campo de absoluta actualidad y de interés científico que va a obligar a una investigación permanente. Habrá que hacer más estudios, habrá que profundizar en ello. En medicina todo se puede dar, pero no es el sentir general.

¿Se puede ver afectada la fertilidad de los niños por este tipo de tratamientos?

El impacto sobre la fertilidad va a depender del tipo de agente quimioterápico que se utilice, la dosis, la duración del tratamiento, etc. De tal manera, que el mantenimiento o pérdida del potencial espermatogénico dependerá sobre todo de las espermatogonias, concretamente de tipo A, que persisten en los túbulos seminíferos. Si se lesionan las células germinales que van a fabricar espermatozoides, habrá una afectación, pero si la afectación no llega a esas células podrá mantenerse la capacidad reproductiva, o bien total o parcialmente.

¿Qué opciones se plantean si el cáncer y el embarazo están ambos muy desarrollados?

Supone una situación de carácter extremo. Donde por un lado prevalecerán los criterios y el pronóstico tanto materno como fetal. Donde a veces habrá que decidir sobre el futuro de la madre o del hijo. Y donde siempre habrá que atender al criterio de autonomía de la madre, que es paciente, para la toma de decisiones adecuadas y consensuadas. Actuando con difícil equilibrio entre el bien de la madre y el bienestar fetal.

¿Son aconsejables los anticonceptivos durante los tratamientos oncológicos?

Son aconsejables para asegurar la no aparición de un embarazo en el transcurso de un tratamiento. Se pueden utilizar cuando no estén contraindicados por cualquier otro motivo. Los anticonceptivos son tratamientos que se utilizan en periodos libres de enfermedad.

¿Hasta qué punto es posible una recaída en mujeres que se han curado del cáncer y quedan embarazadas? ¿El cambio hormonal puede ser el detonante para impulsar de nuevo la enfermedad?

Una recaída es posible en cualquier momento, con o sin embarazo. Los cambios hormonales de la gestación y el estado de inmunodepresión fisiológica del embarazo pueden ser factores colaterales que impulsen la enfermedad oncológica, pero no tanto como un factor causal.

¿Es cierto que los cánceres en mujeres embarazadas son más agresivos?

La agresividad de un cáncer depende, en líneas generales, del tipo histológico del cáncer. Su localización, la afectación o no del estado de equilibrio entre huésped y paciente, y de otros múltiples factores entre ellos el estado inmunológico.

Cuando se trata del cáncer de mama, ¿qué cambios pueden hacer sospechar, puesto que los propios cambios generados por el embarazo pueden ocultar sus señales?

El diagnóstico de cáncer de mama en la gestación se asocia a estadíos avanzados porque suele haber un retraso en el diagnóstico. Lo que puede hacer sospechar son los signos estándares del cáncer de mama, como el aumento y la densidad del volumen mamario, la presencia de nódulos, signos inflamatorios, retracción del pezón…

En los casos de cáncer de mama, ¿qué tipo de tratamiento se aconseja llevar a cabo?

Como en todo cáncer, va a depender del estadío. En estadíos uno y dos del cáncer se puede actuar con la cirugía y la quimioterapia. En estadíos más avanzados como son el tres y el cuatro, y concretamente en cáncer de mama, la cirugía podría ser un tratamiento diferido, pero se puede utilizar la quimioterapia.

¿Es posible amamantar si se ha padecido este cáncer? ¿Cuándo se considera segura y limpia de drogas la leche materna?

En principio se desaconseja la lactancia materna. Tanto si ha habido como si hay un tratamiento quimioterápico en curso. Y sobre todo, si hay necesidad de llevar a cabo un tratamiento con radioterapia.

¿Cuánto tiempo es recomendable esperar a ser madre tras haber sufrido cáncer de mama?

En términos generales, el rango de espera oscila entre los dos y los cinco años. Dependiendo del diagnóstico y del tratamiento ejecutado, para minimizar de alguna manera el riesgo de la recaída.

En cuanto al cáncer de mama, ¿es más difícil la cura en mujeres embarazadas y de edad más avanzada?

El tratamiento es más complejo y distinto durante la gestación. Y el pronóstico del cáncer se vincula más a la agresividad del tumor que a la edad de la mujer. Si bien, en términos generales, y en concreto en el campo del cáncer de mama, a edades más jóvenes estos cánceres suelen ser más agresivos.

¿Hay mayor número de muertes por cáncer en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas. En concreto mujeres con cáncer de mama?

Está comprobado que el embarazo no afecta a la supervivencia del paciente con cáncer de mama. Y el aborto terapéutico tampoco mejora el pronóstico.

¿Un embarazo a una edad avanzada puede ser por sí solo motivo para el desarrollo cáncer?

Por sí sólo un motivo de cáncer, rotundamente no. Puede ser un factor colaborador, nunca el embarazo es un factor inductor.

Cuando el cáncer afecta a una mujer embarazada, ¿se podría decir que ningún tratamiento resulta óptimo?

Durante el embarazo la radioterapia debería evitarse por riesgo de daño fetal y la quimioterapia tiene acción taratógena, sobre todo en el primer trimestre. Pero siempre habrá algún régimen terapéutico, al menos paliativo, que permita actuar y tomar decisiones.

¿Qué hace un médico cuando en este tipo de casos tan extremos una mujer le pide consejo?

Hay que hacer un manejo muy particular para cada caso. El juicio y la actuación clínica deben estar basados en la evidencia científica. Hay que hacer un manejo terapéutico adecuado. Y siempre el consejo médico estará basado en lo mejor para la paciente y su hijo. No hay un protocolo estándar de actuación. Cada caso es particular.

¿Cree que la forma en la que se presenta la información influye en la decisión final que adopte la paciente?

Lo fundamental es el manejo de la información. Ésta debe ser veraz, ajustada y adecuada para cada caso. Clara, sencilla y transparente.

¿Qué retos se plantea la medicina actual respecto al cáncer en periodos de gestación desde el punto de vista médico, ético y psicológico?

Desde el punto de vista médico están los avances en las nuevas terapias como la genómica, las terapias génicas. Se tiende también a una cirugía cada vez menos invasiva. Desde el punto de vista ético, recalco la necesidad de manejar los principios de beneficencia y no maleficencia, siempre perfectamente relacionados con el principio de autonomía del paciente para una toma de decisiones conjunta. Desde el punto de vista psicológico, un campo fundamental de apoyo para una mejor aceptación de la realidad.