Los primeros tratamientos antirretrovirales aparecieron en 1996. Desde entonces se han descubierto nuevos y mejores fármacos que casi han convertido el sida en una enfermedad crónica. A pesar de ello, todavía queda margen para mejorar el rendimiento de las estrategias terapéuticas que se administran en la práctica clínica. Así lo demuestra un trabajo que publica online The Lancet, según el cual avanzar la administración del tratamiento antirretroviral reduce en un 28% la tasa de desarrollo de sida y muerte de los pacientes con el VIH.
Este estudio ha analizado información de más de 45.000 pacientes de Europa y América del Norte, y ha combinado datos de 15 cohortes internacionales. Una de ellas es la cohorte catalana y balear PISCIS, coordinada por Jordi Casabona, del Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexuals i la Sida de Catalunya (CEEISCAT) - Institut Català d’Oncologia (ICO), y por Josep María Miro, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic-IDIBAPS, Universtat de Barcelona. El segundo investigador es el único español dentro del consorcio internacional When to Start Consortium que ha participado en la redacción y firmado el artículo. Jonathan Sterne, de la Universitat de Bristol (UK), es el primer firmante.
Ya hace tiempo que se debate cuál es el mejor momento para iniciar el tratamiento antirretroviral. El recuento de células CD4 del sistema inmune, que disminuye a medida que progresa la infección por el VIH, es una de les principales herramientas para establecer un punto de corte orientativo. Las guías clínicas actuales recomiendan que en pacientes asintomáticos se espere hasta que el recuento de células CD4 esté por debajo de las 350 células por microlitro (μl).
Aunque se intuía que aplicar antes el tratamiento podría mejorar su rendimiento, se ha mantenido esta recomendación por los efectos secundarios asociados con los fármacos y las dificultades que esto comporta en el correcto seguimiento del tratamiento. Con las nuevas familias de fármacos disponibles, y las nuevas combinaciones menos tóxicas, ahora se puede plantear la posibilidad de avanzar el tratamiento sin que ello tenga un gran efecto sobre la calidad de vida del paciente.
El análisis que publica The Lancet, hecho en el marco del Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, incluye información de 15 cohortes internacionales. Los datos se obtuvieron de 21.247 pacientes que fueron seguidos durante el período previo a la introducción de la terapia antirretroviral combinada y 24.444 pacientes que fueron seguidos desde el inicio del tratamiento. Esperar a dar la terapia combinada hasta que los niveles de CD4 estaban entre 251-350 CD4/μl estaba asociado a una tasa de desarrollo de SIDA y muerte 28% mayor que empezar entre 351-450 CD4/μl.
Los efectos adversos de retrasar la terapia estaban directamente relacionados con la disminución de CD4. Esperar a tratar por debajo de éste niveles también se asociaba a una tasa de mortalidad mayor (13%), aunque el efecto sobre mortalidad era menor que el combinado entre desarrollar criterios clínicos de SIDA y muerte.
La conclusión del estudio es que el nivel más bajo para iniciar la terapia antirretroviral son las 350 CD4/μl. Eso se reflejará en breve en las guías clínicas y en la práctica asistencial. Ya se están redactando las nuevas guías clínicas nacionales de Gesida / Plan Nacional sobre el Sida, que recogerán la recomendación de iniciar el tratamiento antes de que el recuento de células CD4 baje por debajo de 350 CD4/l. Probablemente la nueva cifra recomendada se situará entre las 350 y 500 CD4/μl.
Las guías clínicas internacionales, tanto la europea como la americana que tardarán unos meses más en actualizarse, y el ensayo clínico SMART también intuían que el tratamiento antirretrovírico tendría que empezar antes de qué la cifra de CD4 fuera inferior a 350 CD4/μl. Por otra parte, la revista New England Journal of Medicine (NEJM) publica este mes resultados idénticos obtenidos por un estudio nordamericà en el que también colaboran numerosas cohortes, el NA-ACCORD. Los hallazgos de estos estudios serán clave para la cual los médicos de todo el mundo decidan el mejor momento para empezar el tratamiento antirretrovírico.
La cohorte catalana y balear PISCIS (Proyecto para la Informatización del Seguimiento Clínico epidemiológico de la Infección por VIH y Sida) fue creada en 1998 y actualmente está siguiendo más de 10.000 pacientes. Participan 9 hospitales de Cataluña: Hospital Clínic de Barcelona; Hospital Universitario Germans Trias i Pujol; Hospital de Bellvitge; Corporació Parc Taulí de Sabadell; Hospital de Mataró; Hospital General de Vic; Hospital de Palamós; Hospital General del Hospitalet; y, Hospital Alt Penedès de Vilafranca. También participa un centro de las Islas Baleares, el Son Dureta de Mallorca, i el CEEISCAT actúa como Centre Coordinador.
El proyecto PISCIS, que cuenta con la financiación del Departament de Salut y de FIPSE, ya ha dado importantes respuestas locales a preguntas como la supervivencia de los pacientes infectados, la efectividad de los tratamientos antirretrovirales y cuál es el mejor momento para iniciar la terapia. El estudio de The Lancet confirma los hallazgos que el PISCIS ya publicó con los datos catalano-baleares a la revista JAIDS (J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 47(2):212-20), en el sentido de que el mínimo nivel de CD4 para iniciar la terapia es en el umbral de 350 CD4/l.
El Departament de Salut quiere potenciar este proyecto para el cual agrupe el mayor número posible de hospitales catalanes y sirva, no solo para estudios de investigación clínico-epidemiológicos, sino también para la planificación y evaluación de los servicios relacionados con esta enfermedad y como fuente de información complementaria para la monitorización de aspectos tanto importantes como el retraso en el diagnóstico, las resistencias o los nuevos patrones de mortalidad de estos pacientes.
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