“Los médicos de familia queremos sobrevivir a la segunda ola. No sé qué vamos a hacer si caemos”

Durante el primer Congreso Nacional COVID-19, Inmaculada Cervera, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Departamento de Salud de La Fe de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública (Comunidad Valenciana) y coordinadora de Gestión Sanitaria y Calidad Asistencial de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), habló de las oportunidades de mejora para la atención primaria.

Cervera destacó que, antes de la pandemia, el sistema ya se enfrentaba a una población cada vez más envejecida, a la falta de financiación, a la escasez de pediatras y médicos o al envejecimiento progresivo de los profesionales sanitarios.

Para mejorar la atención primaria para esta crisis sanitaria y lograr una transformación del sistema sanitario a medio plazo, la especialista plantea propuestas en tres niveles de gestión sanitaria: estatal y autonómico, en el departamento sanitario y centro de salud, y en la consulta y los profesionales sanitarios.

Entre los logros, la coordinadora destaca la asistencia médica a distancia porque agiliza la atención a los pacientes. Aparte de esto, pide otorgar más independencia a los ambulatorios y facilitar la comunicación entre hospitales y centros de salud.

La atención primaria antes del estado de alarma arrastraba problemas de la falta de médicos y pediatras y de financiación. ¿Esa era la base que había antes de la pandemia?

Los recursos eran muy ajustados, estábamos realizando la actividad con mucho esfuerzo, pero con normalidad. Los crónicos estaban bien controlados en general, la atención primaria era accesible y había listas de espera con demoras... Pero se estaba consiguiendo una calidad asistencial a base de un esfuerzo y renuncia a otras cosas, como ajustar los tiempos de estudio, de formación y de investigación. Toda la actividad que hacíamos era asistencial. Los pacientes son lo primero, pero la atención comunitaria, de educación a la población, estaba ya tocada.

¿Cómo ha afectado la covid-19 al sistema?

La pandemia ha llegado de forma tan grave a España porque hubo recortes previos en atención primaria y no en hospitales, donde el presupuesto sanitario ha ido aumentando a lo largo de los años. Es verdad que en 2011, 2012 y 2013 los recortes fueron superfluos, pero se mejoró la calidad asistencial. Durante la crisis todos estuvimos ajustando.

¿Cómo de determinante ha sido la falta de recursos?

Creo que se debe también, en parte, a una gestión errática. El protocolo del Ministerio de Sanidad nos impedía hacer una PCR a finales de febrero a pacientes con síntomas de coronavirus si no habían viajado a China o Italia. Hay países con menos recursos sanitarios que han sabido gestionar la crisis mejor que España. Lo que hace que haya una gestión diferencial es cómo se gestionan esos recursos limitados para que se pueda dar más calidad asistencial y mejorar la salud de la población. No veo una relación causa-efecto entre los recursos escasos con lo que vivimos, es decir, falta de calidad asistencial, de previsión y de protocolos. Eso es gestión clínica.

Para construir una mejor atención primaria, es necesario el esquema de la doble agenda y triple meta. ¿Qué es exactamente?

La doble agenda quiere decir que, ante una crisis, la tendencia es intentar arreglar el problema como se pueda, teniendo Equipos de Protección Personal (EPI) y PCR, atendiendo a los pacientes con seguridad, haciendo circuitos limpios, etc. Pero eso ha puesto de manifiesto los problemas que teníamos en atención primaria: la brecha digital, la falta de recursos, la falta de eficiencia de algunos procesos, el déficit de médicos, entre otros. Además, en lugar de educar a la población para que sea gestora de su propia enfermedad, se ha hecho más dependiente. La doble agenda sería trabajar en la crisis actual y solucionarla, pero sin perder de vista el cambio de estructura y estrategias para mejorar este nivel asistencial.

¿Y cómo se podría mejorar?

Planteo líneas de actuación en diferentes niveles asistenciales: macrogestión, de autoridades estatales y autonómicas; mesogestión, del área o departamento sanitario y centro de salud; y microgestión, de la propia consulta y de los profesionales sanitarios.

La triple meta, por otro lado, es muy sencilla: los recursos son limitados, pero se hacen cosas para mejorar la salud pública global, tener un impacto en la sociedad y convertirse en una actividad de calidad. Sería más cercano a la medicina comunitaria, la salud pública y la educación poblacional, que tenga un impacto en la sociedad y que sea asumible a nivel económico.

Para usted, la experiencia de la cita telefónica es positiva porque permite el cribado de pacientes que necesitan asistencia en el centro de salud. Pero para otros esto retrasa la exploración al paciente y hace que llegue a urgencias más deteriorado. ¿Qué experiencia pesa más?

Hay compañeros que practican una medicina rural, y el contacto ahí debe ser más estrecho. En mi caso, que atiendo en una ciudad, hasta ahora el acceso a la atención primaria ha sido inmediato: pedían cita y entraban por la puerta en el mismo día, con agendas que se prolongaban hasta las 30 visitas sin ningún tipo de filtro. El tener el poder del acceso a la agenda nos ha dado capacidad para discernir lo grave de lo importante a la hora de atender a los pacientes.

Creo que la situación anterior se estaba convirtiendo en una medicina “de uso y clínex”. Eso hacía que cuestiones banales nos quitaran mucho tiempo de consulta. No se podía hacer nada porque no la controlaba nadie. Era una atención de mala calidad que provocaba que estuviéramos muy pendientes de cosas pequeñas que nos impedía atender bien a los crónicos, complejos, a los domiciliarios, a los pacientes ocultos que no vienen al ambulatorio, etc. Nos quedaba una parte de la población sin atender porque el abuso de la demanda inmediata estaba ocupando las consultas.

Pero el contacto con el paciente, hasta ahora, era una seña de identidad de la atención primaria, ¿verdad?

Es verdad que muchos pacientes mayores y complejos nos ven como un aliado en la enfermedad. Conocemos toda su trayectoria y sus antecedentes. Se ha notado esa carencia en la parte del acompañamiento, incluso afectivo. Pero, ¿cuántos brotes ha habido en centros de salud en agosto? Ninguno. Mientras la gente se contagiaba en los restaurantes, discotecas y reuniones familiares, hemos conseguido que no hubiera rebrotes en los centros de salud. Hemos sido de los pocos que han actuado conociendo la gravedad, hemos tomado las medidas adecuadas para los mayores y nosotros, y hemos conseguido sobrevivir a los rebrotes. Queremos sobrevivir a la segunda ola porque, si caemos nosotros, no sé qué vamos a hacer.

Nos da mucha desesperanza cuando oímos críticas sobre que “los centros de salud están cerrados y la gente está haciendo colas en la calle”. La cola, primero, tiene que hacerse con distancia de seguridad en la calle, donde corre el aire, porque dentro te puedes contagiar. Una vez que el paciente entra al centro, está el tiempo imprescindible porque se están haciendo PCR, viendo a los respiratorios que están mal, y haciendo serologías a los infectados.

Dentro de lo malo de la pandemia, parece que ha habido pequeños éxitos, ¿no es así?

Hemos conseguido que no haya cúmulos en espera, que la gente entre con suficiente distancia entre ellos, y que pasen el mínimo tiempo posible en la sala de espera. En mi caso, utilizo herramientas TIC que antes no usábamos. La gente lo agradece, especialmente los jóvenes que trabajan y que no pueden venir al médico para recoger un volante, una baja o una analítica. Esta parte de la medicina se va a quedar. La afectiva tendremos que recuperarla cuando haya menos riesgo.

El Foro de Atención Primaria advirtió del colapso en muchas comunidades autónomas y denotó la necesidad de incrementar la plantilla y los equipos específicos para realizar PCR. ¿Comparte este comentario?

No todas las comunidades autónomas tienen la misma incidencia acumulada del virus. La segunda quincena de agosto en la Comunidad Valenciana fue terrible porque teníamos a un tercio de la plantilla de vacaciones. Algo habremos hecho mal para que la ventaja ganada en el confinamiento absoluto la hayamos perdido en dos meses. La segunda ola nos ha pillado con los profesionales que trabajaron hasta junio agotados. Ya en julio y agosto comenzamos a coger vacaciones que nos repartimos sin sustitutos.

¿En qué ha cambiado la situación tras las vacaciones?

Hemos descansado, pero a la vuelta hemos estado cubriendo las vacaciones, las bajas y los pacientes de coronavirus. Durante la primera ola de la pandemia no es que no viéramos a esos pacientes, pero no podíamos pedirles PCR y no se hacía estudio de contactos. Estábamos trabajando de forma intuitiva: con síntomas, que no hubiera signos de gravedad, haciendo acompañamiento a los pacientes y si empeoraban les mandábamos al hospital. Todos los asintomáticos, presintomáticos y contactos los estamos controlando ahora porque tenemos PCR y serología en atención primaria.

Ahora que sí tenemos estas herramientas de detección y trazabilidad, ¿es posible que se cometan en invierno los mismos errores que en marzo?

Estamos en manos de los mismos que nos dirigieron en marzo. Me gustaría decir que no, pero en la apertura de los colegios, por ejemplo, se han fijado los protocolos en la última semana y de puertas para dentro, sin pensar en cómo estará la situación epidemiológica de su zona. No es lo mismo un cole en una zona de incidencia acumulada de 25 cada 100.000 que en uno de 800. Es una locura meter a muchos niños en un colegio cuando la incidencia es muy alta.

No puede ser casualidad que seamos uno de los países con más incidencia acumulada, más rebrotes, más muertos y más sanitarios afectados. Algo falla. Se han abierto lugares de ocio sin control efectivo de seguridad; se han mandado mensajes contradictorios a la población y no ha habido medidas punitivas a quienes se saltan el confinamiento y el aislamiento. El confinamiento no ha sido efectivo en vacaciones, la gente se quería ir a la playa sí o sí, incluso con PCR positiva.

¿En qué más ha podido errar nuestro país?

El control de fronteras terrestres y marítimas, que en España no se ha hecho con toda la cautela que se debía. El protocolo no era más que una toma de temperatura y ver si tenían mala cara. Un caso de esas personas puede contagiar a muchos aquí. Todo eso suma que el protocolo frente a los rebrotes tampoco ha sido claro.

¿Les preocupa que empeore la calidad asistencial en la campaña de la gripe de este año?

Creo que hay más temor en los pediatras, porque algunos niños no llevan mascarilla y la fiebre es un signo que alerta mucho. Los mayores están muy confinados y llevan mascarilla. En marzo ya vi que no tuvimos más patologías respiratorias e infecciosas aparte de coronavirus. Creo que la gente se va a vacunar de la gripe más que otros años y en países que ahora están en invierno, como Argentina y Australia, no han experimentado un aumento de gripe. Es más, casi no ha habido gripe. Es una enfermedad de transmisión aérea, y si mantienes la distancia y la mascarilla, la gripe no es algo que preocupará mucho. Creo que este año no va a haber problema.

¿Será posible discernir entre pacientes covid y pacientes de otras patologías respiratorias?

Mientras que no nos pongan límite en cuanto a hacer PCR, por falta de reactivos, por ejemplo, no. Ahora mismo a cualquier persona con sospechas de síntomas de coronavirus le hacemos la PCR, incluso a una diarrea estival. La prioridad es descartar que tenga síntomas de coronavirus.