Medicina tradicional y moderna: hechos y cifras

En los países industrializados la MT está atrayendo cada vez a más gente. Algunas estimaciones sugieren que hasta el 80% de la población ha probado terapias como la acupuntura o la homeopatía, y una encuesta realizada hace unos meses reveló que el 74% de los estudiantes de medicina en EE UU cree que la medicina occidental se beneficiaría con la integración de terapias y prácticas tradicionales o alternativas.

La industria tiene un alto valor económico. En 2005, las ventas de medicinas tradicionales en China ascendieron a 14.000 millones de dólares. En 2007, Brasil generó unos ingresos de 160 millones de dólares por concepto de terapias tradicionales, parte de un mercado mundial evaluado en más de 60.000 millones de dólares.

Lo cierto es que la medicina moderna tiene una necesidad imperiosa de contar con nuevos fármacos. Para conseguir que una nueva sustancia supere las etapas de investigación y desarrollo y llegue a comercializarse se tarda años y la inversión es enorme. Además, la creciente resistencia a fármacos, en parte provocada por el uso indebido de medicamentos, ha vuelto ineficaces a varios antibióticos y otros fármacos que salvan vidas.

Ambas tendencias hacen que científicos y laboratorios farmacéuticos busquen urgentemente nuevas fuentes de fármacos y presten cada vez más atención a la medicina tradicional. Unos cuantos logros han avivado el interés por la medicina tradicional como fuente de fármacos rentables y altamente exitosos. El más conocido es la artemisina para el tratamiento de la malaria (Ver Recuadro 1).

Artemisina: el éxito económico de la medicina tradicional

La artemisina, que se extrae de la planta Artemisia annua o ajenjo chino, es la base de los antimaláricos más eficaces que haya conocido el mundo. Los investigadores occidentales se enteraron del compuesto por primera vez en los años ochenta, aunque se venía utilizando en China desde hacía mucho tiempo para tratar la malaria. Sin embargo, sólo hasta 2004 la OMS aprueba su uso en el ámbito internacional. En buena medida, esta demora se debió al escepticismo que rodeaba al fármaco y por ello diferentes grupos de investigación se pasaron años validando las afirmaciones de los curanderos chinos.

La artemisina resulta eficaz también para combatir otras enfermedades y ha demostrado un importante potencial para el tratamiento del cáncer y la esquistosomiasis. Pero este fármaco milagroso ya está dando señales de debilidad: informes del Sudeste Asiático sostienen que en algunas personas el parásito de la malaria se ha vuelto resistente al tratamiento con artemisina. En todo el mundo, investigadores, generadores de política, empresas farmacéuticas y curanderos unen esfuerzos para introducir la MT en el siglo XXI.

De alguna manera, ya se está logrando. Casi una cuarta parte de los medicamentos modernos se derivan de productos naturales, muchos de los cuales fueron utilizados antes en remedios tradicionales.

Modernizar la tradición

Pero una auténtica integración de la medicina tradicional — la incorporación de sus conocimientos en la atención sanitaria moderna con la garantía de que cumple las normas de seguridad y eficacia actuales — no es tarea sencilla y está lejos de conseguirse.

Además, existe una creciente preocupación entre los defensores del medio ambiente ante la posibilidad de que el crecimiento del mercado de la medicina tradicional represente una amenaza a la biodiversidad a causa de la sobreexplotación de las plantas medicinales o el uso de partes de animales en peligro de extinción, como tigres, rinocerontes y elefantes.

Más allá de la sostenibilidad de recursos naturales, unir la medicina tradicional y la moderna supone numerosos retos que se derivan de diferencias clave en su ejercicio, evaluación y gestión (Ver Tabla 2).

Protección y piratería

Una de las diferencias principales entre la medicina tradicional y la moderna es la protección legal otorgada al conocimiento. Históricamente, los curanderos han compartido sus conocimientos y experiencia sin restricciones, definiendo el 'acceso libre' incluso antes de que existiera el término. En cambio, la medicina moderna está sujeta a rigurosas leyes de protección de la propiedad intelectual y cuenta con un sistema de patentes muy desarrollado que se utiliza para proteger el conocimiento de los fármacos o las técnicas médicas.

A medida que los investigadores occidentales descubren la riqueza del conocimiento atesorado en los sistemas de la medicina tradicional y que la necesidad de nuevos fármacos se vuelve más apremiante, muchos científicos han empezado a buscar fuentes autóctonas para nuevos fármacos, lo que se ha dado en llamar 'bioprospección' (Ver Bioprospección).

En algunos casos, los investigadores han solicitado patentes para proteger compuestos medicinales que se venían usando durante siglos para tratar enfermedades. Un ejemplo es la patente concedida en 1995 a un antimicótico derivado de la lila india, de uso común en remedios tradicionales indios. La Oficina Europea de Patentes (OEP) otorgó una patente al Departamento de Agricultura de EE UU a una multinacional.

El gobierno indio convenció a la OEP para que revocara la patente en razón del uso previo, proceso que tardó cinco años y costó millones de dólares. Este saqueo de recursos autóctonos de acceso libre ha sido denominado 'biopiratería' y constituye un ejemplo contundente de los retos que afrontan las iniciativas para integrar la medicina tradicional a la moderna.

Algunas regiones han intentado abordar el problema promulgando leyes para proteger el conocimiento indígena. Por ejemplo, Cusco (Perú) prohibió la explotación de especies endémicas con fines de lucro, incluyendo el patentar genes y otros recursos hallados en los árboles (Ver Región de Perú prohíbe biopiratería).

El Consejo de Investigaciones Científicas e Industriales de la India (CSIR) adoptó un enfoque más pragmático para reducir la brecha. En 2001, lanzó una biblioteca digital de conocimientos tradicionales (TKDL, por sus siglas en inglés). Desde el año pasado la OEP ha consultado esta base de datos multilingüe sobre remedios tradicionales y plantas medicinales, integrada por 24 millones de páginas, antes de conceder patentes (Ver BioMed Analysis: Keep traditional knowledge open but safe).

Muchos otros países, como China, Ghana, Malasia, Nigeria, Sudáfrica, Tanzania, Tailandia y algunas naciones de Medio Oriente, ya tienen o piensan crear bases de datos similares para proteger sus recursos locales.

Regular los remedios

Más allá de las diferencias entre los sistemas de conocimiento indígenas y los occidentales, las iniciativas para integrar la medicina tradicional a la moderna también tienen que lidiar con diferencias significativas en cuanto a la reglamentación.

Todos los países tienen algún tipo de autoridad nacional en materia de fármacos, responsable de administrar y gestionar las medicinas modernas y formular las políticas farmacéuticas.

El problema de la medicina tradicional es que no significa lo mismo para todo el mundo. Una determinada planta medicinal puede clasificarse como alimento, suplemento dietario o medicamento herbario, según el lugar.

Una encuesta realizada en 2005 entre estados miembros de la OMS reveló que entre 84 y 90 países (aproximadamente el 60 por ciento) carecían de políticas, leyes o normas reguladoras nacionales para medicina tradicional, si bien más de la mitad pensaban desarrollarlas [5]. En su mayoría, son las naciones donde el uso de remedios tradicionales está más extendido (Ver Figura 1).

Y aquellos países que cuentan con legislación sobre MT adoptan enfoques diferentes a la hora de autorizar, preparar, producir y comercializar remedios tradicionales.

La falta de regulación hace que existan tantos remedios o profesionales falsos como tratamientos genuinos, lo que puede traer consecuencias fatídicas. Por ejemplo, el año pasado murieron dos personas y nueve fueron hospitalizadas en la región autónoma de Xinjiang Uygur, en China, tras consumir una medicina tradicional contra la diabetes utilizada para reducir el azúcar en la sangre y que había sido falsificada.

Durante buena parte de la última década, la OMS ha trabajado para desarrollar directrices y estándares técnicos internacionales que ayuden a los países a formular políticas y normas para controlar las medicinas tradicionales.

Tiempo de ensayos

Si la regulación de los medicamentos tradicionales y occidentales difiere, sucede lo mismo con los métodos para evaluarlos y probarlos. Los fármacos modernos se someten a una serie de pruebas de laboratorio y ensayos clínicos rigurosos antes de lanzarse al mercado. La medicina moderna ha desarrollado métodos sólidos para demostrar la eficacia, probar la seguridad y estandarizar las buenas prácticas de producción.

En cambio, se realizan pocas pruebas científicas para evaluar los productos y las prácticas de la medicina tradicional. Los ensayos de calidad y los estándares de producción tienden a ser menos rigurosos o controlados y, en muchos casos, los profesionales no cuentan con acreditaciones o autorizaciones.

Por supuesto, algunos investigadores piensan que no procede someter a un fármaco que ha sido probado en miles de personas durante décadas o siglos a las mismas restricciones de un compuesto químico nuevo.

No obstante, muchos piensan que antes de incorporar una medicina tradicional al marco de productos farmacéuticos convencionales, es necesario realizar una nueva evaluación.

En ciertos casos, ello implica adaptar los métodos habituales para hacer frente a consideraciones éticas que no se presentan en el desarrollo convencional de fármacos. Por ejemplo, los investigadores estadounidenses Jon Tilburt y Ted Kaptchuk han sugerido que los ensayos clínicos de medicinas tradicionales deben seguir normas diferentes en cuanto a la ética de la investigación (Ver Recuadro 2). [7]p

------------------------------------------------------

Normas éticas de investigación para ensayos clínicos con medicinas tradicionales

1. Necesidad social que justifique la investigación
El argumento para probar un remedio tradicional en un ensayo clínico no puede ser el simple hecho de que ya existe como tratamiento. Debe haber tanto una necesidad social como cierta evidencia preliminar de que la medicina no contrarrestará el efecto de otras utilizadas para tratar la misma enfermedad. Las distintas partes interesadas van a diferir en la definición de la necesidad social: por ejemplo, quizás un gobierno quiera evitar que cualquier actor involucrado comercialice el tratamiento, mientras los promotores de la salud querrán que el ensayo clínico genere mejores fármacos.

2. Definiciones apropiadas de criterios de inclusión/exclusión y medidas resultantes
Los conceptos de salud y enfermedad difieren en la medicina tradicional y la moderna. Por ejemplo, los investigadores occidentales tenderán a categorizar la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la Asociación Neoyorquina del Corazón. Pero quienes ejercen la medicina tradicional china (MTC) la verán como una deficiencia de yang chi del corazón o una deficiencia de yang del riñón, categorizando a los pacientes a partir del examen del pulso o de la lengua. Los investigadores que prueban un medicamento herbario contra la insuficiencia cardíaca deberían considerar tanto los criterios biomédicos como los de la MTC para que los resultados fueran válidos desde las dos perspectivas.

3. Diseño innovador de protocolos
Los fármacos derivados de remedios tradicionales que se lanzan al mercado después de superar ensayos clínicos deben pasar pruebas estrictas, pero los investigadores han de pensar cuidadosamente cómo diseñar los protocolos. Las metodologías convencionales pueden no ser apropiadas para una medicina que contiene una mezcla de principios activos o en el caso de terapias que varían según el facultativo. Aun así, la adaptación de protocolos estandarizados podría contemplar muchos de estos aspectos. Por ejemplo, ensayos aleatorios controlados grupales podrían ser rigurosos al tiempo que permitirían la variación de profesionales.

4. Establecer estándares de seguridad y evidencia

La familiaridad de las medicinas tradicionales, y su uso extendido, podría sesgar a algunos investigadores hacia un perfil de seguridad favorable, pero se necesita ser cauto desde el principio para determinar los requisitos de seguridad. Dejando de lado las cuestiones éticas, es sumamente difícil aplicar los métodos modernos (desarrollados para probar fármacos estandarizados) al espectro inherentemente amplio de los remedios tradicionales.

Muchas medicinas tradicionales se producen machacando las hojas o la corteza de plantas y árboles, y la mezcla resultante puede contener cientos de moléculas potencialmente activas. Identificarlas es ya bastante trabajoso; comprobar la eficacia y seguridad de todas, prácticamente imposible. Y a diferencia de muchos fármacos modernos, la calidad del material que sirve como fuente de las medicinas tradicionales varía enormemente, incluso dentro de cada país. Esto sucede por las diferencias en el material genético empleado o por otros factores como las condiciones ambientales, la cosecha, el transporte y el almacenamiento.

La dosificación también varía. La medicina moderna exige dosificaciones estandarizadas que solo presentan ligeras variaciones en función del peso del paciente o la gravedad de la enfermedad. En cambio, los curanderos tienden a ofrecer a sus pacientes una única dosis o una combinación de medicinas que se prepara en el transcurso de la propia consulta atendiendo a los síntomas del paciente.

Así, una evaluación negativa puede ser consecuencia de innumerables factores, desde errores en la selección de la especie vegetal pasando por la contaminación con sustancias tóxicas durante el almacenamiento, hasta una sobredosis. Estas situaciones no necesariamente indican que la medicina es un candidato inapropiado para el desarrollo de fármacos modernos.

Choque cultural

Del mismo modo, que un remedio tradicional no pase la prueba de la eficacia clínica de acuerdo con los estándares modernos, no significa que no pueda dar resultado como terapia. La homeopatía, por ejemplo, parece funcionar, pese a que cientos de ensayos clínicos sugieren que no tiene efectos biológicos. Muchos científicos consideran que se genera un efecto placebo porque los homeópatas se toman mucho más tiempo para escuchar al paciente que los médicos convencionales.

Sin embargo, aunque el efecto placebo puede ser sin duda beneficioso, a muchos les parecería una falta de ética prescribir tratamientos carentes de eficacia clínica para inducir este beneficio.

Otra cuestión difícil es la combinación de medicinas tradicionales y fármacos modernos. El sistema de creencias que rodea a la medicina tradicional a veces puede interferir con los tratamientos modernos. En 2009, Kumanan Wilson, de la Universidad de Toronto en Ontario (Canadá) y colegas reseñaron los obstáculos para el tratamiento de la malaria en África en la revista BMC International Health and Human Rights.

Se calcula que solo en África muere un millón de personas a causa de la malaria, más del 90 por ciento niños menores de cinco años. El equipo de Wilson concluyó que uno de los principales obstáculos para un eficaz tratamiento de la malaria era la dependencia de remedios tradicionales y las creencias culturales asociadas, como la idea de que un niño con convulsiones se encuentra poseído o embrujado y que muere si se lo lleva al hospital.

En buena parte de los estudios que revisó el equipo, los entrevistados manifestaban que terapias tradicionales como los medicamentos herbarios eran el tratamiento de primera línea, por encima de los fármacos modernos.

Nuevas técnicas para viejos tratamientos

En la búsqueda de fármacos modernos, a la medicina tradicional también se le aplican nuevas técnicas científicas. Estos enfoques innovadores se desarrollan a un ritmo vertiginoso. (Ver Tabla 3).

En India, el CSIR se ha unido a diversos socios públicos y privados para realizar ensayos clínicos con productos herbarios generados mediante farmacología inversa. Según la entidad, la iniciativa ha permitido que crezca la aceptación de los remedios tradicionales de la medicina ayurvédica y augura fármacos más económicos, eficaces y eficientes. [10]

Y en el Instituto de investigaciones Médicas de Kenia, en África, científicos del Centro de Investigación en Medicina Tradicional y Fármacos están probando miles de plantas con la esperanza de encontrar un nuevo antimalárico (Ver Turning plants into pills in Kenya). El equipo ha obtenido unos cuantos prototipos promisorios, aunque ninguno ha demostrado la eficacia suficiente para convertirse en un candidato a fármaco.

Ganar terreno

Integrar la medicina tradicional en la atención médica moderna es una iniciativa que sin dudas está siendo tomada en serio por los centros de investigación más importantes del mundo. En 2007, 62 países contaban con institutos nacionales para la medicina tradicional, en comparación con los 12 que había en 1970. [11]

En el marco de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, por ejemplo, funciona una organización denominada Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM, por sus siglas en inglés), que este año tiene asignado un presupuesto de 128,8 millones de dólares.

El NCCAM financia investigaciones sobre cómo pueden ayudar la acupuntura, los suplementos a base de hierbas, la meditación o la osteopatía al tratamiento de afecciones como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los trastornos neurológicos.

Los países en desarrollo con una larga historia en medicina tradicional también buscan vías para modernizar su legado médico. En China, la medicina moderna y la tradicional se ejercen a la par en todos los niveles del sistema de salud. El gobierno otorga la misma importancia al desarrollo de ambas y existe una nutrida y activa comunidad investigadora en torno a la 'medicina integral'.

Asimismo, en América Latina, varios países trabajan para ofrecer atención sanitaria moderna y tradicional en paralelo (Ver Fin a dominación médica sobre el mundo en desarrollo).

Los gobiernos africanos, incluidos Ghana y Nigeria, difunden campañas educativas y lanzan tecnologías de lucha contra la falsificación para mejorar el control de la obtención de fármacos. E iniciativas como la Red Africana de Innovación en Farmacología y Diagnóstico fomentan la búsqueda de fármacos a partir de los productos de la medicina tradicional.

Por todo ello, la medicina tradicional tiene mucho que ofrecer a la salud mundial, en especial ante la perentoria necesidad de contar con nuevos fármacos. Si los países desarrollados y en desarrollo unieran sus capacidades de investigación en colaboraciones equitativas, nuevas técnicas científicas podrían estimular su renacer en la investigación y el desarrollo de la salud mundial.

----------------------------------------------

Tabla 1: Algunos fármacos modernos derivados de la medicina tradicional

Tabla 2: Diferencias clave entre medicina tradicional y medicina moderna

Tabla 3: Cómo crear fármacos modernos con compuestos tradicionales

-----------------------------

Referencias bibliográficas:

Abbott, R. B. et al. Medical student attitudes toward complementary, alternative and integrative medicine Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (2010)

WHO factsheet on traditional medicine. WHO (2008)

WHO Country Cooperation Strategy 2006–2011, India: Supplement on traditional medicine WHO Country Office for India, New Delhi (2007)

Ghalib, H. The hunt for the next Artemisinin TDR News (2007)

National policy on traditional medicine and regulation of herbal medicines: report of a global WHO survey WHO (2005)

Deadly counterfeit diabetes drug found outside China's Xinjiang Xinhua News (2009)

Tilburt, J.C. and Kaptchuk, T.J. Herbal medicine research and global health: an ethical analysis Bulletin of the World Health Organization 86 577–656 (2008).

Ernst, E. Homeopathy: what does the "best" evidence tell us? The Medical Journal of Australia 192 458–60 (2010).

Maslove, D.M. et al. Barriers to the effective treatment and prevention of malaria in Africa: A systematic review of qualitative studies BMC International Health and Human Rights 9 26 (2009)

Patwardhan, B. Drug discovery and development: Traditional medcine and ethnopharmacology perspectives SciTopics (2009)

Potential of traditional medicine should be fostered, Economic and Social Council President tells panel on attaining Millennium Development Goals in public health. UN Economic and Social Council (2009)